Informasi Data Calon santri tingkat SMA

Nama Lengkap *

Jenis Kelamin *
Laki-lakiPerempuan

NISN *

Cek apakah NISN Putra/Putri Abu/Ummu sudah terdaftar nasional disini [Klik disini untuk cek NISN]

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Alamat :
Provinsi *
-Pilih Salah Satu-AcehBengkuluBantenBaliDI YogyakartaDKI JakartaGorontaloJambiJawa BaratJawa TimurJawa TengahKepulauan RiauKepulauan Bangka BelitungKalimantan UtaraKalimantan SelatanKalimantan BaratKalimantan TimurLampungMalukuMaluku UtaraNusa Tenggara Barat (NTB)Nusa Tenggara Timur (NTT)PapuaPapua BaratRiauSulawesi UtaraSulawesi SelatanSulawesi BaratSulawesi TengahSulawesi TenggaraSumatera BaratSumatera SelatanSumatera UtaraLuar Negeri

Kota/ Kabupaten *

Alamat Detail *

Tinggal dengan *
Orang TuaSaudaraLainnya

Informasi Orang Tua/ Wali

Nama Abu/ Wali *

Nama Ummu/ Wali *

Telp./ Hp Orang Tua/ Wali *

E-mail Orang Tua/ Wali (Masukkan alamat Email yang aktif dan digunakan) *

Informasi Sekolah Asal

Nama Sekolah *

Alamat Sekolah *

Tahun Masuk *

Tahun Lulus *

Informasi Kesehatan Calon Santri

Golongan Darah

Berat Badan (Kg) *

Tinggi Badan (Cm) *

Penyakit yang pernah diderita *

Alergi *

Kebutuhan khusus pribadi (jika ada)

Informasi Tambahan

Siapakah yang berkeinginan untuk melanjutkan sekolah di RLA-IIBS? *
Orang TuaCalon SantriOrang Tua & Calon Santri

Upload Dokumen Persyaratan

Pas Photo * (Max 2 Mb)

Kartu Keluarga * (Max 2 Mb)

KTP Orang Tua/ Wali * (Max 2 Mb)

Piagam Penghargaan (Jika ada) (Max 2 Mb)

Saya menyatakan bahwa data diri yang saya isikan sebagai syarat pendaftaran adalah benar. Apabila dikemudian hari diketahui bahwa data diri tersebut tidak benar, maka saya siap menerima konsekuensinya